一病史及临床表现

　　地方性甲状腺肿患者早期除腺体肿大外一般无自觉症状随着腺体肿大逐渐压迫周围器官组织到了后期可引起一些局部症状

　　（一）呼吸困难

　　比较多见尤其是结节型甲状腺肿患者如压迫气管有行动性气促的症状肿物过大时可使气管移位弯曲或狭窄从而引起严重的呼吸困难

　　（二）吞咽困难

　　食管受压可引起吞咽困难一般较少见仅见于腺肿伸人食管与气管之间或有恶性变时此时常出现持续性咽下困难的症状

　　（三）面颈部淤血

　　腺肿常使大血管受压颈静脉受压多见此时面颈部淤血如腺体肿大伸至胸骨后往往压迫大静脉干若压迫上腔静脉时则头颈部静脉血回流受阻可引起颜面水肿颈静脉曲张胸部皮肤和上臂亦有水肿及明显的静脉曲张

　　（四）音调改变

　　喉返神经受压时起初多出现刺激症状如声音嘶哑及痉挛性咳嗽当喉返神经麻痹后常出现严重的嘶哑与失音

　　（五）眼部的改变

　　颈部交感神经受压时出现同侧瞳孔扩大如严重受压迫而麻痹时则眼球下陷睑下垂瞳孔缩小

　　二体格检查

　　确定甲状腺肿的方法主要是靠望诊和触诊检查时应注意其肿大的程度和性质为弥漫性还是结节性两侧是否对称质地如何表面是否光滑如有结节为单个还是多个有否压痛与周围组织有否粘连是否压迫气管或引起气管移位在甲状腺部位们及震颤或听到血管杂音往往提示存在甲状腺功能亢进

　　甲状腺肿大须与颈部其他包块鉴别：①颈前脂肪堆：位于颈部甲状腺部位易与甲状腺混淆但其质地较软吞咽时不随之上下移动此种脂肪堆多见于肥胖者②甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后甲状旁腺腺瘤一般较小不易扪及但有时亦可较大使甲状腺突出检查时亦可随吞咽移动仅根据局部体征不：易与甲状腺肿区别须结合甲状旁腺功能亢进］的其他表现加以鉴别

　　进行地方性甲状腺肿调查时测量受检者颈围根据颈围变动情况评定甲状腺肿的消长是一个较准确的指标但测量用的软尺须准确测量时在颈前颈后都应有固定的部位如在颈后可把软尺的下缘靠着第七颈椎的上缘；在颈前可把尺子的上缘靠近环状软骨的下缘

　　1995年全国地方病防治办公室制定的甲状腺分度标准（触诊法）为：

　　0度：头颈部处于正常位置时甲状腺看不见也摸不着

　　1度：头颈部处于正常位置时甲状腺看不见但容易摸得着特点是“摸得着”此外甲状腺虽不大但能摸到结节者也应判为1度

　　2度：头颈部处于正常位置时甲状腺看得见摸得着特点是“看得见”

　　三实验室检查

　　关于地方性甲状腺肿的实验室检查方法很多现将最常用的检查方法阐述如下：

　　（一）甲状腺吸血碘率的测定

　　甲状腺具有摄取和浓聚碘离子的能力它吸取碘离子的数量和速度与它的功能状态有密切关系甲状功能亢进时吸131碘率高而快甲状腺功能减退时吸131碘率低而慢甲状腺吸131碘率的测定对判定甲状腺的功能状态有较高的价值

　　甲状腺吸131碘试验是临床应用放射性碘检查甲状腺功能最有效的方法由于它方法简便准确率高已经成为大多数临床单位检查甲状腺对无机碘吸收功能的常规试验

　　目前各家采用的测量方法示踪剂量的大小等很不一致诊断标准也不同示踪剂量可以从 l－2微居里至数十微居里（1Ci＝3.7 ×1010Bq人探测技术有计数管直接放在甲状腺部位进行测量的直接测量法及把闪烁探头或Y计数管与颈部保持一定距离进行测量的远距离测量法测量时间有一次法多次动态法及快速连续纪录法等我们通常采用的是万计数管近距离直接测量法

　　测定结果国内一般地区都以24h甲状腺吸131碘率15％－45％为正常范围小于 15％为功能低下大于45％为高于正常

　　（二）血清总T4（TT4）测定

　　1．测定原理 甲状腺素（T4）自甲状腺泌进人循环血液立即与血浆中蛋白结合（约占99．95％）仅极少量（0.05％）呈游离状态而发挥生理作用本测定结果包括结合蛋白及游离蛋白两部分之和反映总T4浓度通常采用放射免疫分析法进行测定

　　2．参考值129例健康成人（男70女59）血清总T4浓度为106.8±23.2nmol／L实测范围为54.1一183．2nmol /L

　　3．临床意义 甲状腺功能亢进患者血清总T4浓度高于正常范围的上限未经治疗的甲状腺功能亢进患者血清总T4浓度明显升高均值比正常值高 2－3倍诊断符合率高达 95％以上其对早期及治愈后复发的甲状腺功能亢进均是灵敏的诊断指标还可应用于甲状腺功能亢进治疗期间判断甲状腺功能状态观察疗效调整用药量甲状腺功能减退患者血清总T4浓度大多数低于正常值范围的下限少数人与正常有交叉血清总T4的检测对指导甲状腺功能减退患者替代疗法的调节用药很有价值与工担检测联合应用诊断新生儿甲状腺功能减退是国内外优生学的重要研究手段

　　（三）血清总T3（T3）测定

　　1．测定原理 循环血液中的T3一部分来自甲状腺大部分来自T4的脱碘转化T3绝大部分门99.5％）与血浆内蛋白结合极少数0.5％）处于游离状态它的生理作用比T4高约4倍血清T3的检测对于甲状腺疾患的诊断及疗效观察有重要价值该法与血清T4检测相配合能提高诊断的符合率

　　2．参考值129例正常成人（男70女59）血清总T3值为2.18±0.39 nmol/L实测范围1.09—3.54 nmol/L

　　3．临床意义 血清总T3与总T4的检测对甲状腺功能亢进的诊断都是有价值的无论什么原因引起的甲亢血清总T3总T4一般均呈平行性升高T3比T4升高的幅度更为明显往往比正常值高数倍（约4－5倍）而T4仅高于正常值的2－3倍甲状腺功能亢进早期及复发的初期血清总T3水平比T4更为灵敏T3型甲状腺功能亢进只有血清T3增高L则正常血清总T3是诊断T3型甲状腺功能亢进的特异性指标

　　甲状腺功能减退时一般T3可降低但下降幅度不如T4明显且少数患者与正常值重叠甚至可出现代偿性增高某些严重肝病禁食高热病者可出现低T3综合征但T4正常故有人认为血清总T3的检测对诊断甲状腺功能减退症的意义不大

　　（四）血清促甲状腺激素（TSH）的测定

　　1．测定原理 人血清促甲状腺激素（thyrod stimulatingormone,TSH）是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素含有小两个αβ亚基单位分子量为25000－28 000主要作用于甲状腺促使甲状腺摄取碘能力增强加速甲状腺激素的合成和分泌检测血清TSH浓度有助于了解甲状腺轴的相互关系评价垂体和甲状腺的功能状态

　　2．参考值 正常成人（15－70岁）为3.4±4 mU／L（0－10 mU／L）正常儿童（l－14岁）为5.5 L± 4.3 mU／L（1.8－9.5 mU／L）甲状腺功能亢进患者为 1.8±1.8 mU／L（0－6.8 mU／L）甲状腺功能减退患者是 102.2±72.4Mu/L（48－300 mU／L）

　　3．临床意义 血清TSH浓度的检测是诊断甲状腺功能减低症的最灵敏指标还有助于鉴别原发或继发性甲状腺功能减退轻度和早期甲状腺功能减退血清TSH比其他甲状腺功能检测可更早地显示异常其升高的幅度与甲状腺功能不全的程度成比例关系原发性甲状腺功能减退由于垂体功能正常血肉T3T4浓度减低致使垂体分泌TSH增加血清中TSH浓度明显增高（数倍甚至数百倍于正常水平）继发性甲状腺功能减退是继发于垂体或下丘脑功能的减低血内甲状腺激素降低TSH也降低检测血清TSH浓度还可以作为原发性甲状腺功能减退替代治疗期间调节用药的参考指标用药量不足TSH升高治疗满意时TSH浓度趋于正常

　　（五）血清反T3（Rt3）测定

　　1．测定原理 正常人甲状腺每天约分泌T4 100nmolT3 5nmolrT3不足5nmol在外周组织中T4约有3.5nmol脱去外环碘后转变为几乎没有活性的ΛT3剩余的约20 nmol T4经非脱碘途径转变为四碘甲状腺乙酸等代谢产物因而rT3虽无生理活性但在调节和维持甲状腺激素中仍起着重要作用

　　2．参考值126名健康成人（年龄为20－4o岁)血清rT3浓度为0.57±0.097nmol/L实测范围是0.40－0.89 nmol/L

　　3．临床意义 甲状腺功能亢进和甲状腺功能减低患者血清rT3浓度的变化与T3地变化大体一致甲状腺功能亢进时rT3明显高于正常甲状腺功能减退时则低于正常但与正值有交叉慢性肝炎糖尿病产经性厌食大手术后某些药物的应用等都可致血清rT3浓度升高并伴有T3浓度的降低；rT3和T3比值上升病情改善后比浓度下降地值回升们与T3比值恢复正常有人认为在上述消耗性疾病时血清T3浓度的减低和不具产热活性的IT3升高可能是机体避免过度代谢消耗的一种保护性机制

　　近几年来应用胺碘酮治疗顽固性心律不齐时发现血清rT3浓度升高其升高的程度与药效及副作用有相应的关系因此可通过检测血清rT3含量来监测胺碘酮药效和毒性作用并指导临床用药

　　（六）血清甲状腺微粒体抗体《Tm-Ab测定）

　　1.测定原理 人血清甲状腺微粒体抗体是一种自家兔疫抗体出现在某些与自家免疫有关的甲状腺疾病中该项测定对疾病的发病机制诊断治疗及预后判断都有一定意义

　　2．参考值Tm-Ab结合率（%）＜20％

　　3．临床意义 正常人群中Tm－Ah阳性检出率很低＜5%国外报道＜10%而且滴度均偏低阳性检出率随年龄增加有增加趋势女性尤为明显

　　血清Tm-Ab检测对诊断自身免疫性甲状腺疾病具有重要意义是一个敏感性极高的指标

　　(1)诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病又称桥本甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎发病率较高在甲状腺疾病中仅次于甲状腺功能亢进症的发病率该病患者Tm-Ab阳性检出率高达90％－95％部分原发性甲状腺功能减退症患者可检测出高滴度的 Tm-Ab现认为这部分患者是慢性淋巴细胞性甲状腺炎病情发展后造成大量甲状腺组织被破坏的结果

　　有些慢性淋巴细胞性甲状腺患者伴有甲状腺功能亢进症状即桥本甲状腺功能亢进Tm-Ah呈持续强阳性这类甲状腺功能亢进患者本身易演变成甲状腺功能减退症不宜考虑手术或131二治疗检测 Tm-Ab有助于鉴别桥本甲状腺功能亢进

　　(2)甲状腺功能亢进患者约50％有Tm－Ah中度增高经治疗Tm-Ab滴度可随病情缓解而下降甲状腺功能亢进病情控制良好者Tm-Ab下降程度比控制不良者明显甲状腺功能亢进复发时Tm-Ab会再度升高不复发者无再度增高现象因此Tm-Ab可作为甲状腺功能亢进治疗过程中观察疗效和复发的指标之一

　　(3)部分亚急性甲状腺炎患者可有一过性Tm-Abt阳性

　　（七）血清甲状腺球蛋自抗体（Tg－Ah）测定

　　1.测定原理 甲状腺球蛋白是由甲状腺上皮细胞产生并贮存在甲状腺滤泡中在某种因子刺激作用下进人血循环形成特异性抗原产生特异性抗体即甲状腺球蛋白抗体（Tg－Ab）Tg－Ab作用于靶器官甲状腺破坏甲状腺组织

　　2．参考值Tm－Ab上结合率（%）＜30%

　　3．临床意义Tm－Ab与Tm-Ab一样正常人群中阳性检出率＜5％主要用来诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎阳性率80％阳性率虽低于Tm－Ab但有较强的特异性部分淋巴细胞性甲状腺炎患者Tm-Ab阴性但Tm－Ab可阳性同时检测TgAb和Tin－Ah可提高慢性淋巴细胞性甲状腺炎的阳性检出率达98％－100％慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者Tm-Ab和Tm－Ab两者均阳性约占85％60％甲状腺功能亢进患者表现Tm－Ab阳性

　　四器械检查

　　用状腺体积可用触诊131I互扫描X线检查和超声测量触诊法误差大131I二扫描具有放射性危害J线检查误差率也较高（65.5％）近年来用超声测量重复性最大误差仅为±8%且对人体无害所以是当前测量甲状腺体积的最可靠方法

　　（一）正常甲状腺声像图

　　甲状腺超声扫描横切时从皮肤起Icm左右处可见蝶形或马蹄形甲状腺境界清晰边缘规则包膜完整两侧叶基本上对称由位于中央的峡部相连甲状腺一般均呈中等回声（略低于正常肝脏回声人分布均匀细弱密集光点气管位于峡部后方中央因有气体故呈一弧形强光带的多重回声渐次减弱成声影区后方外侧为颈总动脉和颈内静脉动脉在内侧静脉在外侧在甲状腺左后方恰在气管旁有50％的人可见到食管通常以气管声影和颈总 动脉颈内静脉作为甲状腺内外侧标记行侧叶纵切扫描时在位于颈前肌颈侧肌及胸锁乳突肌与颈长肌之间可见到前（头端）及后（尾端）的实质均匀的甲状腺侧叶在其后方常能见到颈部血管的条状含液回声；甲状腺正常测值：通常侧叶前后径为1—2cm左右径为2—2.5上下径为3.5—6cm；峡部前后径为2—6cm,左右径为1.2—2cm详见表9 – 1—1

　　　　表 9－1—且 正常甲状腺 B超测值（cm）
　　项 目 性 别 均 值 标准差 标准误95％可信限范围
　　右前叶后径 男 二石10．21 00 2．20－2．02
　　 女 1‘56 0．18 0．021．ZI－1．gi
　　 左右径 男 1．80 0．M 0．021．33－2．27
　　 女 1．74 0．02 0．021．35－2．13
　　 上下径 男 5．63 0．75 0．cd 4．16－7．10
　　 女 5．ZIO．70 0．i 3．84－6．58
　　左叶前后径 男 1．53 0．ZIO．021．12－1．94
　　 女 l．46 0二9”0．021．19—l石3
　　 左右径 男 互．75 0．23 0．021．30－2．20
　　 女 1．67 0．ZIO．of．26—2．08
　　上下径 男 5．250．740．ho33—6．70
　　 女 4石8 0．55 0．05 3．80—5．96
　　峡部前后径 男 0．39 0．p 0刀10．ZI－0．57
　　 女 0．39 0刀8 0刀10．23—0．55
　　 左右径 男 1．79 0．18 0．of．M－2．14
　　女 1．53 0．15 0刀11．M－1．82

　　Hegedus L等(1983 年)用超声测定缺碘区271例健康人（年龄13－91岁）,甲状腺平均容积±标准差为18.6± 4.5 ml男性(139 人)为19.6±4.7 rnl女性（132人）为 17.5±4.2 ml男女之间有显著差异（P＜0.001）刘守军等（1991年对缺碘区长春市885名7－14岁儿童的状腺体积进行了测量结果如下：7岁为3.71±0.94ml（n＝112）8岁为3.84±0.83ml（n＝110）9岁为4.29±25rnl（n＝119）10岁为4.91±1.47 ml(n=111)11岁为6.20 ±1.58 ml（n＝110）12岁为6.60±2.03ml（n＝105）13岁为 7.01± 2.17ml（n＝105）14岁为 7.45±2.34ml(n=113)甲状腺容积与体重年龄显著相关可用公式表示 y＝1.97＋0.2.1. X1＋0.06.X2 y为甲状腺容积单位ml；X1为体重单位kg；X2为年龄单位为周岁

　　（二）甲状腺肿大判定标准（B超法）

　　1. 8岁儿童甲状腺容积大于4.5ml判定为甲状腺肿大

　　2．9岁儿童甲状腺容积大于5.0ml判定为甲状腺肿大

　　3. 10岁儿童甲状腺容积大于6.0 ml判定甲状腺肿大

甲状腺肿鉴别诊断：
　　
　　一散发性甲状腺肿

　　这种甲状腺肿是在不缺碘地区发生的甲状腺肿大因而24 h尿碘正常甲状腺吸131碘率正常以上两点是和地方性甲状腺肿的主要鉴别点

　　二甲状腺功能亢进

　　是一种由于甲状腺激素分泌过多引起机体代谢和神经兴奋性过高的病症多数患者甲状腺呈弥漫型肿大少数可呈结节型肿大在甲状腺肿大处常可听到血管杂音并触及震颤患者可有眼胀或突眼性情急躁心医多汗怕热食欲亢进消瘦无力用便次数增多手颤等实验室检查：基础代谢率明显增高常在十0.15以上；甲状腺吸131碘率增高且高峰提前出现；血清胆固醇降低24 h尿肌酸增高；血清T4及T3增高血清蛋白结合碘增高

　　三甲状腺炎

　　（一）慢性淋巴性甲状腺炎

　　也称乔本病多见于中年妇女及儿童起病缓慢主要症状为甲状腺弥漫性肿大为正常甲状腺的2－3倍对称质地坚硬有弹性如橡皮无压痛早期患者代谢率正常但亦可出现代谢亢进的症状随着病情的发展甲状腺储备功能降低可逐渐出现甲状腺功能减退的表现甲状腺活组织检查可见大量淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成实验室检查：血清甲状腺球蛋白抗体与微粒体抗体明显增高甲状腺吸131碘率正常亦可降低或增高但能被T3所抑制血总T4正常血清蛋白结合碘可增高血丙种球蛋白增高红细胞沉降率加速

　　（二）亚急性甲状腺炎

　　本病多见于女性起病较急但亦可缓慢起病多在上呼吸道感染后发病主要症状为甲状腺部位疼痛于转头或吞咽时加重向下颌耳或枕骨部放射伴有发热乏力心悸神经过敏等症状甲状腺可出现一侧肿大质地中等常有明显压痛数日或数周后消失而后又可在另一侧起病甲状腺吸131碘率常明显降低血清总T4正常或升高血清蛋白结合碘常不成比例地升高提示甲状腺释放碘蛋白红细胞沉降率显著增高白细胞计数正常本病可于数周后消失甲功腺功能一般不受影响

　　（三）慢性纤维性甲状腺炎

　　本病罕见病因不明主要病变为甲状腺与邻近组织广泛纤维化多见于中年妇女起病缓慢主要表现为由于气管食管喉返神经等受压而出现呼吸困难吞咽困难声音嘶哑等症状甲状腺可呈中等度肿大两侧常不对称质地坚硬如石但无局部淋巴结肿大与周围组织广泛粘连吞咽时不随之上下移动但与颈部皮肤不发生粘连全身症状一般不明显偶可出现甲状腺功能减退的表现甲状腺吸131碘率正常或偏低

　　（四）急性甲状腺炎

　　本病罕见系由化脓性细菌所引起甲状腺肿大边缘模糊局部有显著疼痛与压痛皮肤红肿发热甲状腺邻近部位有感染灶如颈部蜂窝织炎等常有吞咽困难以及发热乏力等全身症状白细胞计数增高

　　四甲状腺肿瘤

　　（一）甲状腺腺瘤

　　甲状腺腺瘤生长缓慢可多年不出现症状主要表现为颈部包块常为患者或他人偶然发现多为单个亦可为多个呈圆形或椭圆形质地较周围组织为韧无压痛由于大多数甲状腺腺瘤为滤泡细胞型而其滤泡细胞一般已高度分化具有甲状腺组织的功能因此甲状腺扫描时常呈“温结节”但随着病情的发展结节逐渐长大其功能亦逐渐亢进分泌过多的甲状腺激素抑制垂体TSH分泌因而腺瘤以外的甲状腺组织呈萎缩功能低下甲状腺扫描成“热结节”患者出现甲状腺功能亢进的表现如肿瘤内突然出血出现急性疼痛与甲状腺结节急剧增大出血后肿瘤细胞功能消失甲状腺扫描呈“冷结节”甲状腺腺瘤有时可自行缓解癌变极为罕见

　　（二）甲状腺癌

　　早期甲状腺癌常无自觉症状多为患者自己或他人偶然发现颈前部有一包块逐渐长大至后期可出现局部压迫症状包括吞咽困难声音嘶哑或呼吸困难亦可转移至局部淋巴结或肺骨骼等处甲状腺功能一般正常个别情况下亦可出现甲状腺功能亢进甲状腺包块常不对称早期随吞咽上下移动如已侵人气管或邻近组织则固定不动包块质地坚硬但有时肿瘤生长迅速质地柔软

　　常见的甲状腺癌有乳头状癌滤泡状癌与髓状癌其中以甲状腺乳头状癌最为多见其发展缓慢患者常因癌肿局部蔓延或肺部转移而死亡甲状腺滤泡状癌极易发生远处转移尤易转移至肺及骨骼肿瘤细胞偶可合成过多甲状腺激素而产生甲状腺功能亢进的症状患者常死于远处转移甲状腺髓状癌起源于甲状腺滤泡旁细胞因能分泌降钙素从而使血降钙素增高甲状腺髓状癌可伴发嗜铬细胞瘤甲状旁腺功能亢进；黏膜神经瘤等可有家族史

　　总之凡是甲状腺出现结节尤其是单个结节必须考虑甲状腺癌的可能性如结节质地坚硬最近迅速长大与邻近组织固定不随吞咽移动出现邻近器官的压迫症状局部淋巴结肿大甲状腺扫描显示“冷结节”等提示甲状腺癌的可能很大必要时可做甲状腺活组织检查