中国第一个综合医疗改革试点城市，出自于2005年的上海松江区。

　　经过近四年的探索和实践，卫生部专家认为，松江区基本实现了卫生改革的目标，“为‘人人享有’的基本医疗卫生服务制度提供了鲜活经验。”

　　然而改革也付出了不菲的代价。

　　作为综合医疗改革的“长子”，2005年，松江区区财政拿出3000万元作为医改的启动资金。并从当年起，对卫生的投入每年递增10%。

　　国庆前夕，在松江区深化卫生改革座谈会上，松江区区长孙建平说，公立医院改革在解决了公益性的同时，必须改革原有的把服务与收费等挂钩的绩效考核办法，应更强调政府财政资金的到位和提高医务人员的积极性。

　　在进行了近4年之后，松江综合医改将如何持续?

　　最大的受益者

　　在新浜镇党委书记浦全林看来，医疗改革农民是最大的受益者。

　　“农民最怕生病，昂贵的医药费，迫使他们小病拖，大病等(死)。”浦全林是土生土长的松江人，对此深有感触。

　　为此，区镇两级政府斥资2500万元，建立起主要用于因大额医疗费用支出而导致生活困难的农民大病互助基金和覆盖城乡居民的基本医疗保障网络。

　　从2007年起，松江采用政府“埋单”的方法，为农村55岁以上的女性、60岁以上的男性，每年进行一次免费体检;对55岁女性、60岁男性的农民医保，由区镇二级财政埋单;五保户、残疾人的医保由民政局埋单;弱势群体的医保全部由政府埋单。

　　浦全林说，现在，松江农民只要每年花180元，购买合作医疗保险，就可以享受到医保三种待遇。即：

　　镇级基本医疗保障线，凡是年内所看的门急诊，费用在5000元以下，予以全额报销。

　　区级大病风险保障线，专门用于补偿住院医疗费用和特殊疾病门急诊医疗费用报销后自付额超过1万元以上者的。

　　一年享受6万元的医保;因大额医疗费用支出而导致生活困难的农民，一年享受6万元的保险。

　　孙建平透露，松江基本医疗保障体系由针对城镇在职职工的城镇职工基本医疗保险(城保)、针对城镇居民的城镇居民基本医疗保险(居保)、针对城镇失地农民的小城镇居民基本医疗保险(镇保)和针对农业人口的农村合作医疗四部分，目前实现基本医疗保障全覆盖。

　　人才和公共医疗服务资源均等化

　　资料显示，目前，全国80%医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城里跑。松江也不例外。

　　“要改变‘大医院人满为患、小医院门可罗雀’的现象，必须实行人才和公共医疗服务资源的均等化。”松江区副区长任向阳说。

　　为此，松江将社区卫生服务站、乡村卫生室，作为社区卫生服务中心的派出机构，实行统一管理。

　　目的是：使上下级医院能够真正相互衔接，方便群众，使常见病、多发病在区域内就能得到有效的诊治。

　　同时，鼓励医疗机构、专家、医务人员的服务下沉到社区。

　　据悉，区级医院人员下沉社区有三条途径：区级医院医技人员挂编流动;担任首席社区医生或全科团队长;晋升职称前在社区服务半年。目前已委派60余名区级医院医技人员下沉社区。

　　任向阳坦言，目前，松江医务人员的收入由于身份编制不同，涉及到不同的经费来源渠道，收入也有所不同。

　　在医改试点中，松江努力缩小不同编制人员的收入差距。

　　他说，比如，在村卫生室中，乡村医生不是事业编制，身份还是村民。但松江区2007年率先解决了乡村医生的社会保障问题，同时，逐年提高乡村医生待遇，年增长10%左右。2008年还实行了乡村医生待遇区级统筹。此举，稳定了乡村医生队伍，为医改奠定了基础。

　　在区医疗中心设立“社区医疗网络服务部”，是松江医改的又一亮点。

　　通过“社区医疗网络服务部”的远程视频会诊，使松江市民(包括家住偏远地区的患者)不出社区，就可以得到区级医院专家的诊治。

　　据统计，2008年，松江区中心医院接待网络医院病人共7101人次。

　　为鼓励市民在家门口看病就医，松江发挥费用机制的杠杆作用，拉开合作医疗保险对社区和二、三级医院的起付标准和报销比例。

　　具体做法是：逐步调整不同级别医疗机构的补偿比例，门急诊个人账户内报销比例为村卫生室80%、社区卫生服务中心70%、区级医院60%、三级医院50%。

　　同时，降低社区卫生服务机构就医费用。2005年出台《改善农民就医问题十大措施》，规定村卫生室免收挂号费、诊疗费和出诊费，2007年，对社区卫生服务中心减免门急诊诊查费。

　　统计结果显示，松江区75%以上的患者，愿意在社区医疗机构看病。

　　2008年，社区及社区以下机构就诊量已占全区90%以上。

基本药品零差率

　　基本药品零差率是松江医改的重头戏。松江区卫生局局长张真诚介绍，只有压低药价，才能使看病不再昂贵成为现实。

　　而要实现基本药品零差率(低进低出、零加成)，其首要的问题是：谁来承担由此产生的差额费?

　　松江区公立医疗机构管理中心主任朱根明是这项工作的主要负责人，他说，最初的设想是：医保、医院和病人三方共同承担。

　　此方案在提交区政府常务会议谈论时，被否决。

　　孙建平强调，既然要解决老百姓的看病贵，实行基本药品零差率，由此产生的差额费用，就应该由区财政来承担。

　　在孙建平的提议下，区财政每年划拨1000万元专项经费，用于基本药品零差率补贴。

　　2007年11月起，松江建立松江区基本药品目录，对全区公立医疗机构的基本药品实行零差率。

　　实行松江区基本药品目录后，平均每一单处方药价降低4.5元，全年可节省医药费用支出1000万元左右。

　　体现公益性

　　“实行公立医疗机构收支两条线，使医疗卫生体制的商业化、市场化转变为公益性服务，从根本上确立医疗机构的公益性质与定位。”早在2005年，孙建平就提出了公立医院改革过程中的制度性掣肘因素。

　　当年9月起，松江对所属20家公立医疗机构的现有银行账户进行清理，建立统一规范的“收入”与“支出”两个账户(医疗机构的一切经济“收入”全部上交国库;医务人员的工资与奖金及各项支出纳入预算管理，全部由政府“埋单”)，其核心是：职工个人收入与医院、科室业务收入 “双脱钩”。

　　改革以来，区财政先后下拨5000万元，以确保医疗机构公益性和收支两条线预算管理的顺利实施。

　　为避免可能出现的“大锅饭、低效率”问题，同年9月，松江制定了医疗卫生机构绩效考核评估办法，配套改革医疗机构内部收入分配制度，建立了多部门监管评价机制、专业质量评价机制、行风监督员评价机制。

　　在新的绩效考核中，50%为工作效率，30%为社会满意度和群众满意度，20%兼顾质量和成本，切断了医务人员收入与药品、检查收入的直接联系。

　　张真诚说：“医院从过去重经济转向重质量，考核医务人员的主要指标不再是业务收入，而是合理用药、合理检查、合理治疗、合理转院。”

　　朱根明告诉记者，在“四控一提高”(控制门诊均次费用、控制平均住院床日费用、控制平均住院天数、控制复诊率、提高工作效率)的考核指标体系下，医疗机构内部运行机制、服务模式、服务内容和医生行为都发生了明显改变。

　　这些变化，不仅提高了卫生服务的可行性和公平性，还降低了居民的医疗费用。

　　记者了解到，医改前，全区医疗费用每年平均增长18%左右。改革后，全区门急诊均次费用下降12.8%，降幅明显。

　　2007年，上海医院门诊平均均次费用为177元医药费，当年，松江为117.2元;2008年，松江为123.5元。

　　近四年来，松江通过医改，减轻群众医疗费用支出12000多万元。

　　医改路漫漫

　　从2007年起，参与起草新医改方案的卫生部卫生政策专家委员会委员饶克勤，就开始追踪关注松江的医改。

　　他说：“松江的卫生改革，只要维持现状，5年后，拿出来的报告和材料依然会走在全国前面。”

　　“当前进行的医改有三大共性的难点。一是，如何面对基本医疗和公共卫生服务;二是，公立医院如何通过回归公益性，建立完整的运行机制;三是，如何建立一条行之有效的评介和监督医院的机制。”张真诚说道。

　　在日前举行的松江区学习贯彻《新医改方案》座谈会上，孙建平表示，公立医院改革主要解决两件事：医疗卫生的公益性和解决了公益性以后，医务人员的积极性。

　　“松江在前一轮的改革中，解决了公益性问题，下一步是在如何调动医务人员积极性上进一步深化改革。形成工资向技能要，奖金向服务要的良性运营机制。