斑疹诊断：
一病 史
病史应包括年龄性别职业籍贯种族婚姻状况等
（一）现病史
疾病发生的时间初发的症状部位及先后次序发展的情况有无缓解发病时可能的诱因内因及外因治疗情况及反应和效果病期
（二）既往史家族史个人史
病史就是对病人生病当时情况及生病前后全部有关情况的详细调查如麻疹病男孩3岁春季发病在幼儿园有同样发病起病初有高烧第三天于第二磨牙对侧颊载膜有白色斑并伴眼结膜鼻部膜卡他症状咳嗽第4天后于耳后发际面部迅速依次发展及颈上肢报干下肢为密集红色斑疹经2－5d疹出全整个病程约2周以上病史是一个比较全面的麻疹病史特点因此详细询问病史是诊断疾病的先决条件若从年龄看一般婴幼儿及儿童若先有烧后有全身出疹应首先考虑病毒性疾病如麻疹幼儿急疹风疹等疾病如青年女性面部蝶形红斑发烧关节痛应先考虑系统性红斑狼疮如老年患者于面部前臂出现褐色斑疹且无症状则应考虑为脂溢性角化可见年龄性别皮损特点及部位是否发热有否流行情况疹与发热的关系都有其特殊的诊断意义
二体格检查
采取病史给了我们初步印象和启示同时也指导我们对疾病的性质有一个概念
（一）视诊
一定要求光线要好要全面观察全身皮肤及鼓膜对视诊应注意事项：
1.损害的形态：是单一性还是多形性
2．分布情况：是全身性对称性还是局限性不对称；是伸侧还是屈侧面；分布那些特殊部位；是密集分布还是散在分布；是呈条状带状还是沿神经分布；是在暴露部位还是在遮盖部位等
3．具体的皮损特点：包括大小颜色形状表面光滑还是粗糙鳞屑特点痴皮特点有否糜烂渗出有否溃疡等
4．一定要注意观察口腔就膜舌生殖器翻膜的损害因许多病在部膜上有特殊损害如掌路脓疤型银屑病常伴有沟状舌二期梅毒常伴有口腔部膜斑
（二）触疹及压诊
1．压诊 斑疹若为红色炎症性充血性则压之褪色；若为血管炎性斑为出血性则压之不褪色如过敏性紫癫
2．触诊 可了解局部触痛温度高低如丹毒即有触痛又有局部温度升高以上两个特征常为化脓性感染性疾病也可测试感觉异常如麻风病患者
把病史和体格检查结合起来就能进一步总结出更有利的诊断依据举例：如患者男20岁有全身分布玫瑰疹性斑疹无任何症状且手足心有圆形斑疹全身淋巴结肿大则应考虑是否为二期梅毒斑疹型故应追问患者有否性乱史若有则应做梅毒血清试验结果USR滴度高于1：16以上；则诊断可确立一患者为男性30岁主诉数年来于颈两侧胝部肘窝腘窝先有皮肤发痒经长期搔抓局部皮肤变厚出现扁平多角性皮损皮纹著明成苔薛化则为典型神经性皮炎若度损为发生于手腕为圆环带状红斑发痒则应考虑为表带引起的接触性皮炎而为局部因素一患者20岁发生头部背部四肢伸侧鳞屑性红斑微痒抓后脱云母状白屑抓去所有屑可露出光滑红色薄膜且有针尖大出血点现象则此病人为典型银屑病患者
追问病史家中人常有此病史
三实验室检查
实验室检查必须以病史及体格检查所了解到的客观材料为依据进行归纳和分析从中提出几种诊断之可能然后进一步考虑做那些实检室检查来证实诊断故实验室检查应有明确目的和针对性而不是盲目的有层次的分析判断才是正确的思维方法才是严谨的科学态度和诊断思路也只有如此我们才能通过认真实践来提高自己同时也必然提高正确诊断率
四器械检查
有些皮肤病可用放大镜来检查皮损特点会 更清楚用Wood灯检查黄癣白癣在暗室可出现暗绿色及亮绿色荧光检查时批物质如迟发皮肤叶琳症的尿粪多呈淡红和红色用毛细血管镜来观察指甲毛细血管情况用于银屑病硬度病皮肌炎等用纯刀刮取瘤型麻风病人鼻新膜做涂片做耐酸染色查麻风菌
五皮肤组织病理
皮肤科的皮肤组织病理有其独立性及特殊性皮肤组织病理以表 皮真皮皮下组织及皮肤附属器为重点皮肤损害多外露形态各异视诊显而易见把临床体征和病理结合起来特别是观察疾病的病程中不同阶段的变化可了解其动态情况这对诊断皮肤病有重要意义皮肤病的病理检查一般用于诊断皮肤肿瘤大癌性皮肤病变应性血管炎麻风结核等肉芽肿性疾病深部真菌病梅毒结缔组织病扁平苔薛银屑病等都有很高的诊断价值加上组化免疫及特殊染色更可提高诊断准确性
近年来生物化学免疫荧光技术免疫酶标技术PCR试验等对皮肤发病机制的研究有重要意义
斑疹鉴别诊断：
一病毒性J菌感染性药疹性全身发疹性疾病三者之鉴别诊断
（一）病毒性全身发疹病
1．年龄：较小多发生于婴幼儿及儿童青少年只有玫瑰糠疹流行性出血热在中青年或成人多见
2．皮疹与发烧的关系：多先有发烧后出皮疹如麻疹发烧后第4天出疹风疹发烧后第2天出疹幼急疹发烧第4天烧退疹出等
3．常在发疹初期有咽峡炎颈侧淋巴结肿大血中白细胞偏低特别是中性粒细胞
4．各病毒性发疹病的特殊症状
（1）麻疹：发疹初期眼鼻口腔有卡他儿症状颊鼓膜第二磨牙外有Koplik斑
（2）幼儿急疹：发烧第4天烧退疹出
（3）传染性红斑：面部两颊呈三角形充血性红斑
（4）传染性单核细胞增多症：末梢血中异形淋巴细胞增高可达10％以上嗜异性凝集试验呈阳性
（5）流行性出血热：常有头痛J痛腰痛三痛症状；及面红颈红胸红三红症状且常伴出血现象
（6）典型麻疹综合征：多在接种麻疹疫苗5－12年后因抗体降低再感染发病但只有发烧皮疹而无碱膜卡他症状无 KOpik斑无传染性可与麻疹鉴别且年龄多在10－20岁
（7）玫瑰糠疹：斑疹较大l－2cm常呈椭圆形其长轴与皮纹走向一致为特点
（二）球菌杆菌感染性全身发疹性疾病
包括猩红热丹毒类丹毒金黄色葡萄球菌咽峡炎甲型链球菌性咽峡炎政外伤性感染性猩红热其中丹毒类丹毒产伤性感染性猩红热均为局部外伤感染引起发病其临床特点如下：
1．多先有发烧后有发疹 细菌常产生内毒素而引起发烧无力头痛细菌的红斑毒素也引起红色皮疹发病年龄多见于青壮年
2．乙型溶血性链球菌感染 如丹毒猩红热常易引起肾小球肾炎中耳炎心肌炎及淋巴管炎
3．细菌性感染所引起的红斑性疾病 由表皮破伤而诱发的常为局限性非对称性且细菌感染疾病其中性粒细胞多增高而病毒性感染中性粒细胞常偏低有一定鉴别意义
（三）药疹性全身发疹性疾病的特点
1．多先发生皮疹由轻到重早期皮疹少较稀疏多无发烧待皮疹加重密集成大片则可有发烧皮疹融合成大片不但意味着药疹加重也是药疹的特点此点与感染性疹不同
2．年龄：好发生于青壮年而在幼儿及儿童和老年人较少
3．药疹白细胞常增高嗜酸性粒细胞也常增高疹分布呈相对的对称常一侧密集而一较稀疏在病毒性及细菌性发疹坝u成完全对称两侧一致此鉴别三组病的要点
4．病毒性及细菌性皮疹：其疹间皮肤正常不呈现水肿而药疹其疹间皮肤常呈水肿现象此点与上两组病有鉴别意义
二固定型药疹与梅毒硬下府的鉴别
临床表现：两者均易发生于生殖器的龟头包皮及肛门周围为圆形红斑硬下府边缘清楚略隆起质硬如软骨样；中心糜烂但无脓性分泌物做无症状分泌物做暗视野显微镜检查可见活动的梅毒螺旋体皮损多单发大小约1.5cm固定性药疹除生殖器肛周皮疹外可同时侵犯唇部手背干及四肢多发,为圆形红斑常有灼痛及起疮糜烂大小为2－4 cm愈后遗棕紫色斑长久不退再服原药则在原部位复发故名固定性药疹最易引起的药物为磺胺类药物解热镇痛药（如米米痛优散痛）及四环素类
三二期梅毒玫瑰疹型斑疹与玫瑰糠疹的鉴别诊断
1.二期梅毒玫瑰疹 为全身性发疹疹大小约2 cm直径特点是无症状且常侵犯手足掌及掌心患者有嫖娼史梅毒血清试验阳性且常侵犯口腔部膜发生白斑?常易导致误诊误治
2．玫瑰糠疹 疹分布躯干及四肢近端为长椭圆形斑长轴与皮纹走向一致中心性鳞屑为其特点
四光毒性及光变态反应性红斑的鉴别诊断
光毒性红斑只要日光照射强度大时间长任何人都可发生而光敏性皮炎只有少数人发生因其属变态反应需一定致敏期
五红皮病与脱屑性红皮病的鉴别
（一）红皮病
也叫剥脱性皮炎药物引起占第一位其决继发于其他皮肤病以银屑病最多见恶性肿瘤常见于霍奇金病草样肉芽肿白血病Sezary病及原因不明红皮病多见于成年人为全身红肿脱屑
（二）脱屑性红皮病
又名iner病多发生于母乳喂养的10个月以内婴儿为B组维生素缺乏所致红斑先发生于头面似脂溢性皮炎以后波及全身发生红斑脱屑可有腹泻
六昆虫寄生虫动物性红斑特点
（一）昆虫类引起的皮肤红斑
常见有松毛虫桑毛虫刺毛虫隐翅虫多由虫毛毒素接触皮肤引起局部水肿性红斑伴有灼痛且常呈条状损害
（二）寄生虫引起的皮肤红斑
1.虫性皮炎 多发生于下腿引起皮肤红斑紧张发亮痛及灼热感是由蚊子叮咬病人血在体内形成微丝拗再咬健康人发病
2.匐行疹样红斑 本病多由钩虫颌口线虫的幼虫蝇蛆进人皮肤内寄生不断向前移动引起线状红斑虫体停留在末端形成小丘疹有痒感取出虫体可做检查鉴定
（三）动物引起的皮肤红斑
1.海蜇皮炎红斑 海蜇的触须及刺囊内含有毒素内含有类蛋白肽类5一羟色胺组胺刺伤皮肤发生红肿性红斑风团引起痒痛及出血斑严重者出现肺水肿及休克导致死亡国内已有多例报告
2．毒蛇咬伤 在我国以黄颌蛇科蛙蛇科多见其唇颚有毒腺毒牙咬人后皮肤红斑肿胀瘀斑皮损扩大青紫出现全身症状蛇毒主要有神经毒素表现为运动失调肢瘫吞咽困难呼吸麻痹还有循环毒素表现为全身出血心力衰竭导致死亡判断毒蛇伤口常有一对较大齿痕而无毒蛇是有一排整齐的小齿印
七几种不同形态颜色红斑发病的组织病理学的鉴别
（一）炎症性充血性红斑
多为一般性炎症其病理改变一般表现为表皮细胞内及细胞间水肿真皮浅层胶原纤维间水肿淡染小血管扩张充血及血管周轻度炎症细胞浸润压之根色
（二）炎症性紫红斑疹
病理表现为表皮细胞水肿表皮基底层细胞液化变性呈扫帚样参差不齐色素失禁大量色素脱落于真皮被组织细胞吞噬成嗜色素细胞因而使皮疹呈棕紫色常见于扁平苔薛及固定性药疹
（三）出血性红斑
即紫癫淤斑此种红斑属变态反应III型由免疫复合物沉积血管壁引起纤维蛋白样坏死变性形成白细胞碎裂性脉管炎造成红细胞外渗形成出血斑即紫瞟压之不褪色常见于过敏性紫癫病及变应性脉管炎
（四）非炎症性只有血管扩张充血和增生患者无炎症皮肤病常为先天性血管增生扩张充血压之褪色如鲜红斑病蜘蛛德等
（五）只有色素改变而无炎症的色素沉着斑及色素减退斑参考第十一节中的色素异常叙述。